「疫苗資助計劃」- 下載常用表格 (醫生)

申請 / 通知表格

• 非診所場地疫苗接種通知書
• 提供疫苗收費資料 (只有英文版)
• 更改資料表格 (只有英文版)
• 索取「疫苗注射紀錄卡」或「使用疫苗資助同意書」申請表格 (只有英文版)

• 「使用疫苗資助同意書」2021/22
  • 年屆 65 歲或以上長者
  • 65 歲以下人士
  • 參加「疫苗資助學校外展（可額外收費）」的學童

• 資料單張 2021/22
  • 兒童
  • 其他組別

• 疫苗注射記錄卡
• 健康評估表及疫苗接種記錄 (PDF 格式) (Word 格式)
• 符合 2021/22「疫苗資助計劃」資格之智障人士的醫生證明書樣本 (只備英文版，PDF 格式)
• 2021/22「疫苗資助計劃」指定的智障人士服務機構負責人簽發的證明書樣本 (只備英文版，PDF 格式)
  • 單人
  • 多人
• 「疫苗資助計劃」聲明書（予領取綜合社會保障援助計劃標準金額類別為「殘疾程度達100%」或「需要經常護理」人士簽署）
• 貯存疫苗的雪櫃溫度檢查表
• 「疫苗資助計劃」溫度超溫事故報告表 (只備英文版，PDF 格式)
• 疫苗事件報告表 (只備英文版，PDF 格式)